Ankieta

Jeżeli nie może Pani/Pan wziąć udziału w badaniu Białystok PLUS, uprzejmie prosimy o wypełnienie
załączonej ankiety. Jest to dla nas bardzo ważne, ponieważ umożliwi lepszą interpretację uzyskanych
wyników badań.

1. Proszę określić swoje wykształcenie:

podstawowe lub gimnazjalne
zawodowe
średnie
wyższe
odmawiam udzielenia informacji

2. Czy mieszka Pan/Pani samotnie?

tak
nie, mieszkam z innymi osobami (np. partnerka/partner, dzieci, rodzice, itp..)
odmawiam udzielenia informacji

3. Proszę określić swoją podstawową aktualną sytuację zawodową (można zaznaczyć więcej niż jedną)

uczę się i jeszcze nie pracuję
mam stałą pracę
pracuję dorywczo
nie pracuję, ponieważ jestem emerytem lub rencistą
nie pracuję, ale jestem osobą zdolną do pracy
otrzymuję emeryturę i pracuję na pełnym lub niepełnym etacie
poszukuję pracy
odmawiam udzielenia informacji

4. Jak ocenia Pani/Pan swój ogólny stan zdrowia w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza najgorszy, a 10 najlepszy (proszę zaznaczyć wybraną opcję)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Odmawiam udzielenia informacji

5. Jak bardzo stara się Pani/Pan dbać o swoje zdrowie w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak dbałości, a 10 dużą troskę o własne zdrowie (proszę zaznaczyć wybraną opcję)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Odmawiam udzielenia informacji

6. Czy pali Pani/Pan papierosy?

nie, nigdy nie paliłam/nie paliłem papierosów
paliłam/paliłem papierosy w przeszłości, ale nie w ciągu ostatniego roku
w ciągu ostatniego roku paliłam/paliłem nieregularnie
w ciągu ostatniego roku paliłam/paliłem regularnie(conajmniej raz dziennnie)
odmawiam udzielenia informacji

7. Jaki jest główny powód, dla którego nie może Pani/Pan wziąć udziału w badaniu

praca zawodowa
obowiązki rodzinne
zły stan zdrowia
obawa przed wykonaniem badania:
lęk przed wynikami
negatywne nastawienie do badań Białystok Plus
inny(proszę podać):
odmawiam udzielenia informacji

8. Czy słyszała Pani/słyszał Pan wcześniej o badaniu Białystok PLUS, a jeśli tak, to skąd?

nie, nigdy wcześniej nie słyszałam/nie słyszałem o badaniu.
tak, w radio lub telewizji
tak, od znajomych osób
tak, od lekarza
tak, czytałam/czytałem w prasie
tak, czytałam/czytałem w internecie
odmawiam udzielenia informacji

Nie chcę wypełniać ankiety